POChP: od rozpoznania do codziennego prowadzenia choroby

Czym jest POChP i dlaczego prowadzi się ją latami

POChP, czyli przewlekła obturacyjna choroba płuc, polega na trwałym ograniczeniu przepływu powietrza przez drogi oddechowe. Najważniejsze jest w tym zdaniu słowo trwałym. W astmie zwężenie oskrzeli w dużym stopniu się cofa, tutaj część zmian utrwala się na stałe i leczenie nie odwraca ich do punktu wyjścia, choć potrafi wyraźnie zmniejszyć objawy i poprawić wydolność.

Z tej jednej cechy wynika cała reszta. Skoro zmian nie da się cofnąć, celem leczenia nie jest wyleczenie, tylko utrzymanie oddechu na poziomie, który pozwala normalnie funkcjonować, oraz ograniczenie liczby epizodów pogorszenia. To zadanie rozpisane na lata, a nie na jedną wizytę, i dlatego POChP prowadzi się podobnie jak nadciśnienie czy cukrzycę: stałym leczeniem, okresową kontrolą i ustalonym wcześniej planem na gorsze dni.

Charakterystyczne dla tej choroby jest to, że rozpoznanie pada zwykle wtedy, gdy część rezerwy oddechowej już przepadła. Wczesne objawy są niespecyficzne: poranny kaszel, zadyszka przy szybszym marszu albo przy wchodzeniu po schodach. Łatwo przypisać je wiekowi, nadwadze albo gorszej formie, tym bardziej że narastają powoli i organizm zdąży się przyzwyczaić do coraz mniejszego wysiłku. Dlatego moment, w którym warto wykonać badanie czynnościowe płuc, wypada wcześniej, niż podpowiada samopoczucie.

Warto od razu rozdzielić dwie rzeczy, bo ich mieszanie bywa źródłem nieporozumień. Rozpoznanie, dobór leków i dawek oraz kwalifikacja do tlenoterapii czy rehabilitacji należą do lekarza i opierają się na wynikach badań. Po stronie pacjenta zostaje codzienne wykonanie tego planu: regularne przyjmowanie leków wziewnych, poprawna technika inhalacji i utrzymanie aktywności fizycznej. Różnica między dwiema osobami o zbliżonym wyniku spirometrii bierze się najczęściej właśnie stąd, a nie z samej liczby w opisie badania.

Co ogranicza przepływ powietrza w tej chorobie

Składają się na to dwa procesy, które zwykle idą razem, choć u różnych osób w różnych proporcjach. Pierwszy dotyczy samych oskrzeli: przewlekłe zapalenie pogrubia ich ścianę, gruczoły produkują więcej gęstej wydzieliny, a światło drobnych oskrzelików zwęża się i zniekształca. Stąd kaszel z odkrztuszaniem i uczucie zalegania.

Drugi proces dotyczy miąższu płuc. Ściany pęcherzyków płucnych ulegają zniszczeniu, sąsiadujące pęcherzyki zlewają się w większe przestrzenie i płuco traci sprężystość. Ten wariant nazywa się rozedmą. Powierzchnia wymiany gazowej maleje, a razem z nią rezerwa, z której organizm korzysta przy wysiłku.

Utrata sprężystości ma jeszcze jeden skutek, mniej oczywisty. To właśnie napięcie otaczającej tkanki utrzymuje drobne oskrzeliki otwarte podczas wydechu. Gdy go brakuje, przy wydechu one się zapadają i powietrze zostaje uwięzione w płucach. Dlatego chory czuje, że nie może się do końca wypuścić, a klatka piersiowa wydaje się cały czas nadmiernie wypełniona.

Z tego samego powodu wielu pacjentów odruchowo wydycha przez zasznurowane usta. Podwyższają w ten sposób ciśnienie w drogach oddechowych i przytrzymują oskrzeliki otwarte trochę dłużej. To nie jest nawyk do wyperswadowania, tylko spontanicznie wypracowany sposób radzenia sobie z mechaniką własnych płuc.

POChP a astma: dlaczego to rozróżnienie nie jest akademickie

Objawy obu chorób nakładają się na siebie na tyle mocno, że sam opis dolegliwości często nie wystarcza. Kaszel, świszczący oddech i duszność występują i tu, i tam. Różnica leży w tym, jak te objawy się zachowują w czasie i co widać w badaniu czynnościowym.

Astma jest zmienna. Objawy przychodzą napadowo, między napadami bywa zupełnie dobrze, a zwężenie oskrzeli w dużym stopniu cofa się po leku rozszerzającym oskrzela. POChP zachowuje się inaczej: dolegliwości są bardziej stałe, narastają przez lata i choć po leku poprawa jest wyraźnie odczuwalna, badanie nadal pokazuje ograniczenie przepływu.

Jest też różnica w tle. Astma zaczyna się często w dzieciństwie lub młodości, towarzyszy jej alergia, katar sienny, wyprysk. POChP ujawnia się zwykle po czterdziestce, u osób z wieloletnią ekspozycją na dym tytoniowy albo pyły i opary zawodowe. To nie są reguły bez wyjątków, ale kierunek, w którym idzie diagnostyka.

Zdarza się także, że u jednej osoby obie choroby występują razem. Leczenie jest wtedy prowadzone inaczej niż przy każdej z nich osobno i tym bardziej wymaga lekarza, który dysponuje pełnym obrazem: wynikami badań, historią zaostrzeń i tym, co dotychczas pomagało.

Rozstrzyga spirometria, a nie zdjęcie klatki piersiowej

Rozpoznania POChP nie stawia się na podstawie samego wywiadu ani osłuchiwania. Nie stawia się go również na podstawie zdjęcia rentgenowskiego, choć badania obrazowe bywają pomocne w wykluczaniu innych przyczyn i w ocenie powikłań. Podstawą jest spirometria, czyli pomiar tego, ile powietrza pacjent jest w stanie wydmuchać i jak szybko.

Badanie wykonuje się dwukrotnie: najpierw wyjściowo, potem po podaniu leku rozszerzającego oskrzela. Ten drugi pomiar pokazuje, jaka część zwężenia ustępuje. Właśnie utrzymujące się po leku ograniczenie przepływu jest tym, co odróżnia POChP od chorób przebiegających z odwracalną obturacją.

Jakość badania zależy od współpracy. Pacjent musi wykonać maksymalny wdech i pełny, energiczny wydech aż do końca, zwykle kilka razy z rzędu. Bywa, że pierwsza próba wychodzi słabo i trzeba ją powtórzyć, co nie jest powodem do niepokoju. Przed badaniem technicy pytają zwykle o przyjęte leki i o palenie w ostatnich godzinach.

Dobrze wiedzieć, że wynik spirometrii opisuje czynność płuc, a nie samopoczucie. Dwie osoby z podobnymi liczbami potrafią funkcjonować zupełnie inaczej. Dlatego lekarz ocenia równolegle nasilenie duszności, tolerancję wysiłku i liczbę zaostrzeń w ostatnim roku, a leczenie dobiera do całości tego obrazu.

Na czym polega leczenie i czego się po nim spodziewać

Trzon leczenia stanowią leki wziewne rozszerzające oskrzela, przyjmowane regularnie, a nie tylko w gorsze dni. Ich zadaniem jest zmniejszenie oporu w drogach oddechowych i ograniczenie uwięzienia powietrza w płucach. Efektem, który pacjenci opisują najczęściej, jest nie tyle zniknięcie duszności, ile przesunięcie granicy wysiłku, przy którym się pojawia.

U części chorych lekarz dołącza glikokortykosteroid wziewny, ale nie jest to rozwiązanie dla każdego. O tym, czy ma sens, decyduje między innymi częstość zaostrzeń i wyniki badań krwi, a decyzja należy do lekarza prowadzącego. Dokładanie lub odstawianie takiego leku na własną rękę bywa źródłem zarówno braku poprawy, jak i powikłań.

Osobną sprawą, zaskakująco często pomijaną, jest technika inhalacji. Nawet dobrze dobrany lek nie zadziała, jeżeli trafia do jamy ustnej zamiast do oskrzeli. Różne inhalatory wymagają różnego sposobu oddychania, wolniejszego albo bardziej energicznego. Warto poprosić o pokazanie techniki i pokazać własną, bo błąd potrafi się utrwalić na lata.

Poza lekami liczy się rehabilitacja oddechowa: ćwiczenia wydolnościowe, nauka toru oddychania i technik odkrztuszania, prowadzone pod nadzorem. U chorych z niskim utlenowaniem krwi lekarz rozważa przewlekłe leczenie tlenem, które wymaga kwalifikacji na podstawie pomiarów, a nie samego poczucia duszności.

Zaostrzenia decydują o tym, jak choroba potoczy się dalej

Zaostrzenie to wyraźne, utrzymujące się przez kilka dni pogorszenie ponad zwykłą zmienność objawów: większa duszność, więcej kaszlu, zmiana ilości albo koloru odkrztuszanej wydzieliny. Najczęściej wyzwala je infekcja układu oddechowego, czasem zanieczyszczenie powietrza lub silny mróz.

Każdy taki epizod ma znaczenie wykraczające poza tydzień złego samopoczucia. Po cięższych zaostrzeniach wydolność płuc zwykle nie wraca dokładnie do stanu sprzed epizodu, a im więcej ich w historii choroby, tym większe prawdopodobieństwo kolejnych. Dlatego liczba zaostrzeń w ostatnim roku jest jednym z pierwszych pytań lekarza przy ustalaniu leczenia.

Z tego wynika praktyczny wniosek. Warto mieć ustalony z lekarzem plan na sytuację pogorszenia: po czym je rozpoznać, kiedy zgłosić się pilnie i co robić w pierwszej dobie. Plan ustala lekarz znający przebieg choroby u konkretnej osoby, a samodzielne zwiększanie dawek albo sięganie po antybiotyk z domowej apteczki to droga, która najczęściej opóźnia właściwą pomoc.

Co realnie zmienia przebieg choroby

Zaprzestanie palenia zajmuje tu miejsce osobne i nie da się go zastąpić żadnym lekiem. Jest to jedyne działanie, które wpływa na tempo dalszej utraty czynności płuc, i działa na każdym etapie choroby, także wtedy, gdy rozpoznanie padło późno. Warto pytać lekarza o pomoc farmakologiczną i o poradnię leczenia uzależnienia od tytoniu, bo skuteczność rośnie, gdy nie robi się tego w pojedynkę.

Druga rzecz to ruch, choć wielu chorych instynktownie go unika, żeby nie wywoływać duszności. Powstaje wtedy błędne koło: mniej wysiłku oznacza słabsze mięśnie, słabsze mięśnie potrzebują więcej tlenu na tę samą pracę, więc duszność pojawia się jeszcze wcześniej. Regularny, stopniowany wysiłek to jedyny sposób, żeby to koło rozerwać.

Znaczenie ma też masa ciała, w obie strony. Nadmierna utrudnia oddychanie mechanicznie, a niedowaga i utrata masy mięśniowej pogarszają rokowanie i siłę mięśni oddechowych. Przy postępującym chudnięciu warto to zgłosić, zamiast traktować jako naturalny element choroby.

Osobno warto porozmawiać o szczepieniach przeciw grypie i zakażeniom pneumokokowym. Infekcje dróg oddechowych są u chorych na POChP najczęstszą przyczyną zaostrzeń, więc ograniczenie ich liczby przekłada się na przebieg choroby. O kwalifikacji i terminach decyduje lekarz, biorąc pod uwagę stan zdrowia i dotychczasowe szczepienia.

Sytuacje, w których nie czeka się na teleporadę

Nagła, silna duszność w spoczynku, ból w klatce piersiowej, sinienie warg lub palców, splątanie, senność, z której trudno kogoś wybudzić, a także niemożność dokończenia zdania jednym oddechem to objawy wymagające natychmiastowej pomocy. W takiej sytuacji dzwoni się pod numer 112 albo jedzie na szpitalny oddział ratunkowy, a nie umawia konsultację przez internet.

Pilnego kontaktu z lekarzem wymaga również odkrztuszanie krwi, gorączka utrzymująca się przy narastającej duszności oraz obrzęki nóg pojawiające się razem z pogorszeniem oddychania. To nie są objawy, które przeczekuje się do najbliższego wolnego terminu.

Konsultacja na odległość ma swoje miejsce, ale w innych sytuacjach: przy stabilnym przebiegu, przy pytaniach o dotychczasowe leczenie, przy potrzebie kontynuacji terapii prowadzonej wcześniej. Granica między jednym a drugim jest ostra i warto ją znać, zanim stanie się potrzebna.

Nowe rozpoznanie a kontynuacja wcześniejszego leczenia

Pierwsze rozpoznanie POChP wymaga badania i spirometrii, a tych żadna forma kontaktu na odległość nie zastąpi. Jeżeli objawy trwają od miesięcy, a diagnozy jeszcze nie było, właściwą drogą jest wizyta stacjonarna i skierowanie na badanie czynnościowe płuc. Ustalenie, czy to POChP, astma, czy coś zupełnie innego, poprzedza jakiekolwiek leczenie.

Inaczej wygląda sytuacja osoby, która ma już rozpoznanie i ustalone leczenie wziewne. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty przewiduje w art. 42 ust. 1 orzekanie o stanie zdrowia po zbadaniu za pośrednictwem systemów teleinformatycznych, a w art. 42 ust. 2 wystawienie recepty niezbędnej do kontynuacji leczenia bez badania, jeżeli uzasadnia to stan zdrowia odzwierciedlony w dokumentacji medycznej. Ocena należy w każdym przypadku do lekarza.

Dlatego przy zgłoszeniu warto od razu opisać rozpoznanie, dotychczasowe leki z nazwą i dawką, sposób przyjmowania oraz to, czy w ostatnim czasie były zaostrzenia. Przydaje się też dołączenie wyniku spirometrii albo wypisu, jeżeli pacjent nimi dysponuje. Im pełniejszy opis, tym mniejsza szansa, że zgłoszenie wróci z pytaniami.

Warto również znać zasady realizacji recepty, bo przy leczeniu przewlekłym mają praktyczne znaczenie. Zgodnie z art. 96a ust. 7 Prawa farmaceutycznego termin realizacji recepty co do zasady nie może przekroczyć 30 dni od daty wystawienia albo od naniesionej na recepcie daty realizacji, a w przypadku recepty w postaci elektronicznej 365 dni. Odrębne terminy mają antybiotyki do stosowania wewnętrznego i parenteralnego, czyli 7 dni, oraz środki odurzające i substancje psychotropowe, czyli 30 dni, i w tych przypadkach postać elektroniczna terminu nie wydłuża. Przy POChP to rozróżnienie bywa istotne, bo antybiotyk przepisany przy zaostrzeniu ma krótszy termin niż lek wziewny z tej samej konsultacji.

Osobną kwestią jest ilość leku, a przepisy rozdzielają tu dwie różne sprawy. Zgodnie z art. 96a ust. 2 Prawa farmaceutycznego lekarz może przepisać jednorazowo ilość niezbędną pacjentowi do 360-dniowego okresu stosowania, wyliczoną na podstawie podanego na recepcie dawkowania, przy czym na jednej recepcie w postaci papierowej ilość ta nie może przekraczać ilości niezbędnej do 120-dniowego stosowania. Czym innym jest to, ile pacjent dostaje w aptece za jednym razem: przy realizacji recepty elektronicznej art. 96a ust. 7a pkt 2 tej samej ustawy pozwala otrzymać od dnia realizacji maksymalnie ilość niezbędną do 120-dniowego okresu stosowania. Jeżeli przepisano więcej, kolejną porcję na następny 120-dniowy okres pacjent może otrzymać po upływie trzech czwartych okresu, na który zrealizował receptę, co wynika z art. 96a ust. 7aa. Dla osoby przyjmującej codziennie ten sam inhalator oznacza to, że jedna recepta może wystarczyć na długo, ale lek odbiera się partiami.