Leki wziewne w astmie: co właściwie trafia do oskrzeli

Dlaczego lek na oskrzela się wdycha, a nie połyka

Podanie wziewne ma jeden zasadniczy cel: dostarczyć substancję prosto tam, gdzie ma działać. Lek osiada na błonie śluzowej oskrzeli, a do krwiobiegu dostaje się go nieporównanie mniej niż po tabletce o podobnym działaniu. Dzięki temu dawka może być mniejsza, a działania obejmujące cały organizm słabsze.

Druga korzyść to czas. Substancja rozkurczająca oskrzela podana wziewnie zaczyna działać w ciągu kilku minut, bo nie musi przechodzić przez przewód pokarmowy i wątrobę. Przy narastającej duszności ta różnica jest różnicą jakościową, a nie kosmetyczną.

Ceną jest wrażliwość na sposób podania. Tabletkę wystarczy połknąć i dawka jest dawką. Przy inhalacji o tym, ile leku dotrze do oskrzeli, a ile osiądzie w jamie ustnej i gardle, decyduje koordynacja, siła i głębokość wdechu oraz to, czy pacjent wstrzymał oddech po przyjęciu dawki.

Trzy role, które pełnią leki wziewne

Pierwsza rola to szybkie zniesienie skurczu mięśni w ścianie oskrzeli. Odpowiadają za nią substancje pobudzające receptory beta dwa, o krótkim albo szybko pojawiającym się działaniu. Przynoszą ulgę w ciągu minut, ale nie dotykają zapalenia, które leży pod objawami, więc same z siebie nie zmieniają przebiegu choroby.

Druga rola to działanie przeciwzapalne i pełnią ją glikokortykosteroidy wziewne. Ich efektu nie da się poczuć po jednej dawce, bo buduje się przez dni i tygodnie. To one zmniejszają nadreaktywność oskrzeli, liczbę zaostrzeń i zapotrzebowanie na lek doraźny, i to one bywają odstawiane przez pacjentów właśnie dlatego, że ich działania nie widać z dnia na dzień.

Trzecia rola to utrzymywanie rozszerzenia oskrzeli przez wiele godzin. Pełnią ją substancje beta dwa o przedłużonym działaniu oraz leki przeciwcholinergiczne, hamujące odruchowy skurcz oskrzeli. W astmie leków z pierwszej z tych grup nie stosuje się samodzielnie, bez równoczesnego leczenia przeciwzapalnego.

Stąd popularność preparatów złożonych, w których w jednym urządzeniu znajduje się lek przeciwzapalny razem z lekiem rozszerzającym oskrzela. Zmniejsza to liczbę inhalatorów do ogarnięcia, a przede wszystkim wyklucza sytuację, w której pacjent przyjmuje wyłącznie ten składnik, po którym od razu czuje ulgę.

Czym różnią się urządzenia, z których lek jest podawany

Inhalator ciśnieniowy z dozownikiem wyrzuca odmierzoną porcję aerozolu po naciśnięciu pojemnika. Wymaga zgrania tego naciśnięcia z powolnym wdechem, co dla części pacjentów, zwłaszcza dzieci i osób starszych, bywa trudne. Problem rozwiązuje komora inhalacyjna, czyli przystawka, w której aerozol zawisa na moment i którą pacjent opróżnia kilkoma spokojnymi oddechami.

Inhalator proszkowy nie wymaga koordynacji, ponieważ dawkę uruchamia sam wdech pacjenta. W zamian wymaga wdechu szybkiego i energicznego, na tyle mocnego, żeby rozbić proszek na drobne cząstki. W czasie ciężkiej duszności albo u osoby bardzo osłabionej ten warunek bywa nie do spełnienia.

Bywa też nebulizacja, w której lek podaje się jako mgiełkę przez maseczkę lub ustnik, przez kilka do kilkunastu minut spokojnego oddychania. Nie jest ona z zasady skuteczniejsza od poprawnie użytego inhalatora, ale nie wymaga od pacjenta żadnej techniki, co w określonych sytuacjach przesądza o wyborze.

Ten podział ma bardzo praktyczne znaczenie przy zmianie preparatu. Zamiana na lek o tej samej substancji, lecz w innym typie urządzenia, nie jest zamianą obojętną: pacjent musi nauczyć się nowej techniki, a dopóki jej nie opanuje, faktycznie przyjmowana dawka może być mniejsza od zapisanej.

Technika podania decyduje o tym, ile leku w ogóle zadziała

Częstym powodem braku poprawy nie jest zbyt słaby lek, tylko sposób jego podania. Urządzenie nie sygnalizuje błędu: dawka wychodzi z pojemnika, więc wygląda na przyjętą, a osiada na języku i tylnej ścianie gardła, zamiast dotrzeć tam, gdzie miała działać.

Najczęstsze potknięcia są proste. Zbyt gwałtowny wdech przy inhalatorze ciśnieniowym, zbyt leniwy przy proszkowym, brak wstrzymania oddechu po dawce, wypuszczenie powietrza do wnętrza urządzenia, pominięcie wstrząśnięcia pojemnikiem, przyjęcie dwóch dawek jedna po drugiej bez żadnej przerwy.

Dlatego technikę warto pokazać lekarzowi, farmaceucie albo pielęgniarce i powtórzyć ten pokaz po jakimś czasie, bo nawyki się rozjeżdżają. To również pierwsza rzecz do sprawdzenia, zanim uzna się, że leczenie przestało działać i wymaga zmiany.

Po dawce leku zawierającego glikokortykosteroid zwykle zaleca się wypłukanie ust i wyplucie wody. Zmniejsza to ilość substancji pozostającej w jamie ustnej, a tym samym ryzyko miejscowych działań niepożądanych. Szczegółowe zalecenia dla konkretnego preparatu zawiera dołączona do niego ulotka.

Czego można się spodziewać po działaniach niepożądanych

Przy lekach przeciwzapalnych podawanych wziewnie najczęściej zgłaszane problemy są miejscowe: chrypka, uczucie drapania w gardle, kaszel bezpośrednio po dawce oraz grzybicze zapalenie jamy ustnej. Płukanie ust po inhalacji i stosowanie komory inhalacyjnej przy inhalatorze ciśnieniowym wyraźnie zmniejszają ich częstość.

Przy lekach rozszerzających oskrzela typowe są drżenie rąk, kołatanie serca i niepokój, zwykle w pierwszych minutach po dawce i zwykle przemijające. Nasilają się przy przekraczaniu zaleconej liczby dawek, co bywa pierwszym sygnałem, że pacjent ratuje się lekiem doraźnym częściej, niż powinien.

Przy lekach przeciwcholinergicznych pojawiają się suchość w ustach i gorzki smak. Część działań niepożądanych zależy od dawki i sposobu podania, dlatego przed decyzją o odstawieniu leku warto opisać objaw lekarzowi: rozwiązaniem bywa zmiana techniki albo urządzenia, a nie rezygnacja z leczenia.

Pełna lista możliwych działań niepożądanych i przeciwwskazań dla konkretnego preparatu znajduje się w ulotce dołączonej do opakowania. Jeżeli po leku wystąpi objaw niepokojący, zwłaszcza narastająca duszność, obrzęk twarzy lub języka albo rozległa wysypka, trzeba niezwłocznie skontaktować się z lekarzem, a przy objawach nasilonych zadzwonić pod 112.

Kiedy lekarz sięga po zmianę leczenia

Punktem wyjścia jest zawsze ocena, jak choroba jest kontrolowana: jak często pojawiają się objawy, czy budzą w nocy, jak często potrzebny jest lek doraźny i czy w ostatnim czasie doszło do zaostrzenia. Dopiero z tego wynika kierunek zmiany, a nie z samego wrażenia, że coś przestało pomagać.

Zanim lekarz zwiększy intensywność leczenia, zwykle sprawdza trzy rzeczy, które udają jego nieskuteczność: czy pacjent faktycznie przyjmuje lek regularnie, czy robi to poprawnie technicznie i czy w otoczeniu nie pojawiło się coś, co stale drażni drogi oddechowe. Zmiana preparatu z pominięciem tego sprawdzenia często niczego nie rozwiązuje.

Zmiana może iść też w drugą stronę. Przy długo utrzymującej się dobrej kontroli lekarz może rozważyć zmniejszenie intensywności leczenia, ostrożnie i pod kontrolą. Nie jest to jednak coś, co pacjent przeprowadza sam na podstawie samopoczucia: samodzielne odstawienie leku przeciwzapalnego należy do najczęstszych przyczyn zaostrzeń.

Leki wziewne stosowane przewlekle w astmie wydawane są z przepisu lekarza. Oznacza to, że ich dobór, dawkowanie oraz moment zmiany są decyzją osoby, która zna pełny obraz choroby, a nie kwestią wyboru przy aptecznej ladzie.

Recepta na lek wziewny: co po stronie pacjenta, a co po stronie lekarza

Przy kontynuacji rozpoznanego i prowadzonego leczenia zgłoszenie online jest drogą, którą warto rozważyć. Lekarz ocenia jednak każde zgłoszenie osobno: może poprosić o dodatkowe informacje albo dokumentację, może też uznać, że sytuacja wymaga zbadania pacjenta i że zdalne wystawienie recepty nie byłoby właściwe.

Opis, który skraca całą drogę, zawiera nazwę preparatu z opakowania, jego moc, postać, dawkowanie, datę rozpoczęcia stosowania, moment ostatniej zmiany oraz to, co działo się od tego czasu: czy były zaostrzenia, jak często potrzebny był lek doraźny, czy pojawiały się objawy nocne. Zdjęcie opakowania rozwiązuje większość nieporozumień co do mocy i postaci.

Prawo przewiduje tu dwie odrębne drogi. Pierwsza to orzekanie o stanie zdrowia po zbadaniu pacjenta osobiście albo przez system teleinformatyczny lub łączności. Druga to recepta bez badania, dopuszczalna, gdy uzasadnia to stan zdrowia zapisany w dokumentacji medycznej i chodzi o kontynuację leczenia. Obie opisuje art. 42 ust. 1 i 2 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty.

Warto znać też terminy. Przepisy wyznaczają pułap: recepta co do zasady jest ważna do realizacji przez 30 dni od wystawienia, a recepta elektroniczna nawet do 365 dni. Krótszy, siedmiodniowy termin dotyczy antybiotyków, więc nie odnosi się do leków wziewnych na astmę. Jedna recepta elektroniczna może obejmować leczenie do 360 dni, a apteka w jednym wydaniu przekazuje nie więcej niż zapas na 120 dni.